| Sudah Terima dari | : | Kepala Madrasah |
| Madrasah | : | MTs An-Nawa |
| Kecamatan | : | Pulo Ampel |
| Kabupaten | : | Serang |
| Provinsi | : | Banten |
| Jumlah Uang | : | Rp. 50.000 ; |
| Terbilang | : | Lima Puluh Ribu Rupiah |
| Untuk Pembayaran | : | Pembelian Kertas HVS 70 gr 1 RIM |
| Sumber Dana | : | Dana BOS Tahun 2026 Triwulan 1 |